＜マイナンバヸ 申請者 身元確認 必要 書類＞
◎下記 該当 方 個人番号カヸドもしく 個人番号通知カヸド ヷ受診者
ヷ申請者 受診者 加入し い 医療保険 被保険者
◎窓口 来 方 確認書類
ヷ窓口 来 方 申請者 場合 ，本人確認書類
免許証等 顔写真入 も 点，保険証等 顔写真 いも 点必要
ヷ窓口 来 方 代理人 場合 ，代理人 確認書類
免許証等 顔写真入 も 点，保険証等 顔写真 いも 点必要
○代理人 窓口 こ 場合 ，代理権 確認書類 必要 ま 。 ヷ委任状 次ペヸジ 様式あ
ヷ申請者 受診者 加入し い 医療保険 被保険者 本人 保険証 ヷ申請者 受診者 加入し い 医療保険 被保険者 名前 入っ
児童 保険証
ヷ有効期限内 自立支援医療受給者証 育成医療
☆原則，郵送 申請 ま ん。
不明 点 あ まし ，こ へ 問い合わ く さい。
函館市 ⼦ も未来部 ⺟⼦ 保健課TEL 0138-32-1533
〒040-0001 函館市五稜郭町 番 号
総合保健センタヸ 階
い 点
委 任 状
私 委任者 ，次 者 代理人 に，自立支援医療費 育成医療 支給認定申請書に係る一切 権限を委任します。
成 月 日 委任者 申請者
住所
氏名 印
代理人 窓口に来る方：申請者が 記入くだ い 住所
氏名
